Entendamos la salud EP 2: El director del ADRES Félix León responde a los críticos de la reforma de la salud

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Él cuenta con más de 30 años de experiencia en el sector de seguridad social y con amplios conocimientos sobre los modelos y la economía del sector salud y la estructura de la salud como derecho fundamental. Lo hemos invitado porque queremos saber cuál es la posición de el ADRES, que es el máximo organismo rector hoy por hoy del sistema de salud, por hoy del sistema de salud en el nuevo escenario que plantea la reforma de salud, donde se le entregan a el ADRES unas muy importantes funciones que hoy desempeñan en el sistema las EPS. Según la reforma de la salud, el ADRES será no solamente ahora el organismo que va a pagar los servicios de manera directa a los hospitales sin tener de intermediarios a las EPS, sino que también va a desempeñar el papel de asegurador. Esas nuevas atribuciones que tendría el ADRES en esa nueva reforma fueron analizadas en el podcast anterior por expertos en el tema y sobre todo por Diana Cárdenas, quien fue directora del ADRES en la época de Iván Duque, cuando el ministro era Fernando Ruiz. Ella, la doctora Cárdenas, dijo que una de las preocupaciones que tiene con la nueva reforma es que el ADRES no tenga la capacidad capacidad porque ni siquiera tiene las reservas técnicas de ejercer la función de asegurador miren lo que dijo en la estructura de ADRES te cuento que no hay ni siquiera muchos médicos son administrativos son financieros entonces pues quien va a decidir si la prescripción que te va, que vas a traer, que están cobrando, era pertinente o no pertinente? Lo acaba de decir Andrés. Hay mucho gasto que tenemos, y esto es un problema de todos los sistemas de salud, no solamente excluido, que en la práctica médica hay muchas cosas que no son tan pertinentes y que se podrían hacer de diferente manera para hacer más, ahorrar un poquito más para el sistema en conjunto. Ladres primero, ni tiene ni en la ley, ni hoy, ni antes tiene un mecanismo de reserva para decir, bueno, ¿y tú qué vas a hacer el día que se te acabe el presupuesto? ¿Sí? ¿De dónde vas a sacar la plata? Nada, pues nos vemos el otro año o esperemos a ver qué pasa y cerramos la ventanilla. Pero tampoco tiene un mecanismo para saber y organizar que las facturas que les lleguen y los servicios que le vayan a cobrar sean los pertinentes. También dijeron que tal como están planteadas las EPS en el nuevo sistema de salud, a las que se les cambia el nombre por gestoras, estas quedarían haciendo el papel de un call center, en donde ni siquiera las nuevas gestoras, que así se llamarían, podrían tener injerencia en el traslado de pacientes dentro del sistema, porque una de las cosas que se acabaría sería la integración vertical. Y ustedes preguntarán, ¿qué es la integración vertical. Se refiere a esa potestad que hoy tienen las EPS, de controlar o poseer parte de las clínicas y hospitales que tiene el sistema. Lo que significa que además de ser aseguradora, las EPS hoy en el sistema también pueden ser dueñas o pueden tener participación en la red de proveedores que atienden a sus afiliados, como por ejemplo los hospitales y clínicas. Y el primer efecto de que se desintegre la integración vertical es que la remisión de los pacientes va a quedar en manos de las secretarías de salud de los municipios y ya no de las EPS. Esa nueva facultad que se le daría a Ladres, según otro de los expertos que estuvo aquí en Afondo, el doctor Andrés Vecino, convertiría las EPS en unos simples call centers. Y la gestora, como decía Diana, gestiona, pero no tiene ningún poder, no tiene ningún instrumento, no tiene ninguna herramienta para hacer las cosas, no maneja la plata, no tiene contratos con los hospitales. Entonces realmente no puede hacer nada. Simplemente todo lo que puede hacer es hacer llamadas y tratar de que envíen al paciente de un lado al otro. Es un call center. Y un auditor, y una firma de auditoría. Esas son las dos funciones realmente que quedan para las gestoras. En este momento tenemos una reforma de salud que se está discutiendo en el Congreso por segunda vez. Y ya salió un texto acordado de la Cámara de Representantes. Y en la próxima legislatura va a tener que entrar a la Comisión Séptima del Senado, que hace un año hundió la primera reforma que venía de la Cámara. El gobierno presentó una nueva, más conciliada y más negociada con todos los sectores, que hizo su tránsito por la Cámara y que terminó en un texto que algunos dicen bastante más negociado y acordado con las partes. Y repito, ese es el texto que va a entrar a la Comisión Séptima del Senado para ser discutido en su último debate. Y eso va a pasar en la próxima legislatura. Y según el doctor Félix León Martínez, que es el actual director del ADRES, esta reforma busca solucionar las desigualdades que creó la ley 100, cuando, según sus propias palabras, el Estado delegó en unas empresas privadas la responsabilidad de los servicios de salud de todos los colombianos. Bueno, este modelo del siglo pasado, que se creó con la Ley 100 en pleno desarrollo de los esquemas de desarrollo del consenso de Washington, de la privatización, pues hizo aquí una privatización más aguda que en todos los demás países, curiosamente más fuerte, más exagerada. Y el Estado delegó completamente a unas empresas que se crearon de cualquier manera la responsabilidad de los servicios de salud de los ciudadanos. Pues básicamente el esquema ha hecho crisis repetidamente. Ha hecho crisis repetidamente y tiene muchos problemas graves, entre los cuales se pueden destacar. El primero, el de equidad. Es un sistema que ha concentrado el gasto en las grandes ciudades, en las clases medias y medias altas, y que ha abandonado a las poblaciones rurales, a las poblaciones dispersas, a la Colombia profunda, donde hay un abandono de los servicios de salud bastante grande. También hay unas diferencias en el acceso y servicios, porque creo la posibilidad de pagar más porque me atiendan mejor y a los que no atienden mejor, pues se quedan atrás en la cola. Se llaman los planes complementarios, etcétera, etcétera, donde unos ciudadanos que pueden pagar más pasan primero al especialista y los demás se van quedando atrás. También generó un problema de libertad de negocios muy preocupante porque muchas EPS, como pasó con el problema de Salud, empezaron a decir, ¿yo por qué voy a contratar hospitales, clínicas? Yo creo mis propios hospitales, mis propias clínicas, mi propio sistema de medicamentos y me contrato a mí mismo todos los negocios y saco margen de todos los negocios. Se llama la integración vertical. Y entonces eso configura un hecho económico que se llama el traslado de rentas o de utilidades hacia los negocios secundarios. La EPS puede perder dinero, pero los negocios secundarios a los que paga la EPS ganan fortunas y la plata ya se queda afuera. Ese es otro problema grave. El tercero, unos niveles de intermediación terribles. El gobierno contrata a la EPS, la EPS contrata unas firmas, uniones temporales que aparecieron por ahí, algunas conceden en Islas Caimán. firmas, uniones temporales que aparecieron por ahí, algunas conceden en Islas Caimán. Después esas uniones temporales contratan clínicas y esas clínicas y hospitales contratan a su vez porque se hizo una política de que para no pagar personal subcontrataran el servicio de radiología de laboratorio y a su vez subcontratan unas empresas sindicales para que contraten trabajadores y unas empresas que distribes para que contraten trabajadores y unas empresas que distribuyen medicamentos. Está el nivel de contratos y subcontratos que si cada uno se va quedando con el 10, no queda nada para prestar servicios de salud. Es una deformación muy interesante de los negocios, aparte de que la integración vertical supone una competencia desleal terrible. Le decía yo en el foro de la ANDI el año pasado. Entre las IPS que son propias de las IPS que les pagan mejor, les dan más pacientes, les pagan oportunamente, y las otras que las van sacando del mercado porque les dan pocos pacientes, les pagan más. Esa competencia desleal dentro de los mismos términos del mercado no debería permitirse. Otro de los problemas que ha encontrado el director del ADRES y que lo planteó aquí también el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, es que hay un problema de datos y de suministros según el ADRES y según el Ministerio de Salud, según el ADRES y según el Ministerio de Salud, porque encontraron que las EPS no tienen información o no le entregan al Estado ni a las entidades la información indispensable para poder saber cuánto se aumenta la UPC, que es el dinero que el Estado, en este caso las ADRES, le traslada hasta el sol de hoy a las EPS por cada usuario del sistema. Pero hay muchos más problemas. El Estado tiene que recuperar algún control sobre los recursos de la salud, porque las EPS no entregan información adecuada, muchas ni entregan información de qué hacen con los billones que el Estado le entrega. Y otros la entregan de cualquier manera. No hay una rendición de cuentas, ni unos balances económicos, ni unas cifras estadísticas claras, pero últimamente las entregas de información de compensar o de famisanar, o de... son una vergüenza. Las mismas ánitas de problemas de información serísimos. Entonces no le rinden cuentas debidas al estado en que gastan y a la sociedad de cómo gastan el dinero, en qué lo gastan con precisión y qué servicios prestan. Otro problema gravísimo es el abandono de la prevención. Es decir, el sistema se volvió curativo netamente y a pesar de las normativas repetidas del Ministerio del Sistema de que se hagan actividades de prevención, no se hace. Tampoco, digamos, hay un desacato total a las normas de salud que exigen comportamientos muy precisos del cuidado de la población. Hace dos meses estaba yo en un gran foro que organizó el Instituto Nacional de Cancerología y la portada del enorme foro era el 73% de los diagnósticos de cáncer en Colombia se hacen en etapas avanzadas. Eso es terrible. Eso es terrible porque un cáncer en fase 1, estadio 1, estadio 2 se puede tratar. Cuando ya está en estadio 3, 4, las posibilidades para la persona son muchas. Pero en muchos aspectos, en el manejo materno, en la cobertura, incluso en la cobertura, incluso en la conexión, no cumplen tampoco los indicadores de prevención ni las razones de prevención. Entonces, pues son muchos defectos, son muchos problemas que hay que superar. Esto es una relación Estado-mercado, esto no se trata de una estatización. El mercado siempre va a estar en salud. Van a estar las clínicas que son privadas en su gran mayoría. Los proveedores son privados, los laboratorios médicos son privados. En fin. ¿Y las EPS van a existir o no? Bueno. Pero todo este mercado lo financia el Estado y lo financiamos los ciudadanos con las cotizaciones y los patronos, quiero recordarte que se retiraron de la financiación del sector en la reforma tributaria de 2012. Y entonces ahora son los ciudadanos comprando pantalones con el IVA con los que financian el sistema de salud. Y el Estado, a través del ADRE, se entrega 100 billones de pesos al año, 100 millones de millones, 8 billones mensuales a las EPS para que ejerzan su labor y no tienen ningún control sobre el uso de esos dineros. No hay una auditoría real, no hay nada, en fin, entonces son muchos problemas. han tenido los diferentes agentes del sector y las partes que forman o que integran el sistema de salud para llegar a acuerdos, es precisamente que el gobierno desconfía de los datos que le dan las EPS y las EPS desconfían también de los datos que tiene el ADRES, que es el organismo rector hoy por hoy del sistema. Para entender por qué el Estado, a través del Ministerio y del ADRES, desconfían y esa falta de confianza en materia de datos es lo que hoy por hoy sigue impidiendo un consenso en materia de cómo o qué es lo que hay que reformar el sistema de salud. Según las EPS, los informes que ellos dan son los correctos, pero según investigadores como Óscar Rodríguez Salazar, profesor emérito de la Universidad Nacional, doctor en Economía y Sociología e investigador en temas de protección social y en historia económica, esos datos no tienen mayor asidero. Y aquí explica por qué. Primero, se creó un aseguramiento basado en el lucro. Y aquí explica por qué. tener a alguien o algunos pacientes en la unidad de cuidados intensivos que hace promoción y prevención de la salud porque pues eso implica equipos eso implica toda una logística que supuestamente es muy costoso entonces es un aseguramiento basado en el lucro en segundo lugar hay otro punto fundamental y es la baja capacidad regulatoria del Estado. Y eso uno lo encuentra en la debilidad de la superintendencia de salud. Y esa baja capacidad regulatoria del Estado se manifiesta en los procedimientos que utilizamos para calcular la UPC. que utilizamos para calcular la UPC. Nosotros hemos hecho tres experiencias de cálculo en el año 2009 y 2010. Participó el profesor Félix Martínez en ese equipo. Y recientemente, en el 2023, tuvimos un proyecto con el Ministerio sobre una propuesta metodológica para el cálculo de la UPC. Y es el tono de la discusión que se está dando actualmente sobre la reforma y creo que es parte de las imprudencias que ha cometido la Corte Constitucional. ¿Por qué la Corte? Claro, la Corte Constitucional nos va a decir que la UPC es insuficiente. Yo puedo decir, por ejemplo, que el salario mínimo es insuficiente. ¿Y cómo lo digo? Pues comparo el salario mínimo con el valor de la canasta familiar y voy a encontrar que un salario mínimo de 3 personas o 2.5 personas por familia no logran comprar la canasta familiar. Yo determino que ese salario es insuficiente. Pero la Corte no podía decir eso, porque para poder decir eso, que la UPC era insuficiente, tiene que apoyarse en un conjunto de pruebas estadísticas que la Corte no utilizó. Yo escribí un artículo, en ese artículo, pues hacía referencia a la manera como se realiza el cálculo. El cálculo se realiza con base en la información que le da las EPS a el ministerio. Y esos datos deben ser controlados técnicamente. pueden ser controlados técnicamente. No puede haber datos en el cual los gastos son superiores a un promedio y tampoco puede haber gastos donde sean inferiores. En el primer caso, cuando son superiores, hay un manto de duda sobre la transparencia de la información. Y en el segundo caso, hay dudas de que están llegando servicios. Ese problema lo vimos en el 2009, lo vimos en el 2010 y lo volvemos a encontrar en el 2023. Es decir, una información que no reviste pruebas de calidad. Por lo tanto, al hacer ese cálculo, se tiene que tomar cierto tipo de promedio y desechar información. Y eso es lo que nos da el valor de la UPC. La Corte no podía decir que era insuficiente, porque tendría que tener un nuevo cálculo para probar que efectivamente el que se hizo en el 2023 estaba por debajo del que tenía la Corte. Para poner en contexto a los que nos están escuchando, hay que decir que en el 2023, el cálculo que se planteó para hacer el aumento en ese año fue del 16%. Sin embargo, ya para el 22, como no hubo una conversación real entre todos los agentes del sector. Y se empezó a plantear por parte del gobierno y del ADRIS el tema de la no confiabilidad en los datos que suministraban las EPS. dijo aquí en a fondo el ministro, el propio ministro de salud, se decidió hacer un aumento del 5.3%, que fue el aumento en la inflación de ese año, que según la Corte es insuficiente. Según lo han dicho muchas EPS y voces como las que estuvieron aquí en a fondo, este aumento solo alcanza para el funcionamiento del sistema hasta septiembre o octubre. De ahí en adelante este año va en rojo. Para el director de Ladres eso no es cierto. Pues yo no veo por donde exista ni siquiera la mínima posibilidad de que eso suceda. Inclusive, dicen que la situación ha llegado a unos términos de crisis por falta de recursos, etcétera, etcétera. Pero yo les contesto con el DANE. El DANE el año pasado certificó que el crecimiento del PIB había sido gracias al gasto público, especialmente en salud, por el gasto de los hospitales y clínicas. Y acaba de certificar la semana pasada que el incremento del PIB de este primer trimestre obedeció en parte al gasto público y especialmente al gasto público en salud de hospitales y clínicas. Entonces, si el DANE está certificando que hay un incremento notorio del gasto en hospitales y clínicas que entra la economía, yo no veo que ese nivel de desaparición de recursos esté alto. En este momento somos el tesorero único, más que el pagador único, en el sentido de que el plan de desarrollo aprobó que las CPS que estuvieran intervenidas o que no tuvieran patrimonio adecuado, es decir, que el dinero podría tener riesgo, debían girar el 80% a la red de servicios a través del ADES. Entonces, si yo le tengo que girar un billón de pesos mensuales a una EPS, ahora solo le giro 200 y la EPS me tiene que decir a quién le giro los 800, cuánto a cada clínica, cuánto a cada laboratorio. Y yo se los giro directo a la misma hora y el mismo día que le giro el 20% de la EPS, el 80% a toda su red. Pero ADRES no decide cómo reparte ese 80%. ADRES solamente lo reparte para que la EPS esté obligada a pasar directo a la red ese 80%. ¿Y quién decide? La EPS es la única que decide todavía cómo reparte ese 80%. Y hay integración vertical y hay muchas cosas. Eso es lo que cambia en la reforma, si mal no estoy. Ese es el gran cambio de la reforma, que quien va a decidir ahora es quién. Mira, ¿es la utilización de los servicios de salud en una red? No. ¿O qué? Mira, es la utilización de los servicios de salud en una red. ¿O quién? Hay varios mecanismos comprendidos en la nueva forma del manejo del riesgo. Primero, las redes de servicio van a ser más amplias y más integrales. Hoy tenemos empresas que limitan mucho sus redes de servicios y te hacen ir al otro lado de la ciudad porque les conviene, etcétera, etcétera. ¿Por la integración vertical? Por la integración o por intereses de negocios cruzados, en fin. La gente va a tener más oportunidad de escoger entre más servicios. Inclusive un privado hoy abre un enclinque en Gativá y no tiene garantía de que lo contraten, así que en Gativá hagan falta un número importante de clínicas. hagan falta un número importante de clínicas. Digamos que a través de la reforma, un privado mismo que abra servicios en esa zona que hay déficit va a tener más clientes y va a tener más cuentas que las EPS. Si la EPS ya no tiene intereses en dónde colocar el paciente, pues va a tener una red más amplia donde ubicarlo. Va a controlar la calidad de esos servicios. Hay unos convenios de desempeño entre las gestoras y las clínicas para que me haga los servicios de esta forma, bajo esta tarifa regulada por el Estado, etcétera, etcétera. Y va a evaluar la calidad. Y finalmente va a aprobar la cuenta para que el ADRE la pague. De modo que quedan con la auditoría de las cuentas y después el ADRES va a vigilar la auditoría que hacen. Las EPS tienen una auditoría de segundo piso. De modo que hay muchos controles privados, controlan a hospitales públicos, las gestoras, luego el ADRES que es público controla a las gestoras y hay muchos mecanismos de control para que haya mucha más transparencia. Pero el aseguramiento como tal, ¿quién tiene, o sea, cómo queda? En todos los países que tienen seguridad social en el mundo, Canadá, en América, todos los países de Europa, Japón, Corea, en todos hay sistemas de seguridad social que son de aseguramiento. En Alemania, en Francia, exceptuando Estados Unidos, que es el único que tiene el modelo privado. Todos tienen un sistema de seguridad social y todos tienen un fondo de seguridad social que paga finalmente las cuentas. Y es un aseguramiento social, es un aseguramiento público, no es un aseguramiento de la empresa. Pero hay un sistema de aseguramiento, hay un cálculo de la UPC, pero es un cálculo más presupuestal. Y los sistemas de control del gasto tienen que ver con las auditorías, tienen que ver con cambiar las formas de contratación y pago de los servicios de salud, tienen que ver con sistemas inteligentes de análisis del gasto que permitan regular, darle respuesta rápida. El gasto se está disparando por aquí o por acá. En fin, hay un gran desarrollo que nosotros estamos haciendo de inteligencia del gasto. Es una unidad analítica gigantesca con analistas, ingenieros, matemáticos, que hoy coge las bases de datos de los servicios y dice, mire lo que está pasando aquí, aquí, allá. Incluso estamos en este momento montando con tres grandes tecnológicas, procesos de inteligencia artificial para el control de todas las cuentas del sistema. Que aunque las EPS van a ser la victoria, Adres va a tener la inteligencia artificial, viendo a ver si se parece lo que están aprobando con lo que es la realidad. Sí, herramientas, pero absolutamente de última generación. Hemos desarrollado también sistemas de pago y RP, tecnología Oracle de la última generación. Tenemos equipos de auditores y auditores médicos definiendo y empezando a analizar los sistemas tarifarios y de formas de pago. Quizás las personas que te hablaban el otro día de eso decían que el adres no tenía. Bueno, era el viejo adres que era un pagador ciego. No tenía nada de eso. El de hoy es poderoso. Ha encontrado clínicas fantasmas que facturan. Ha encontrado, encuentra cuando el cálculo de la UPC de este año. El ministro nos llamó y nos dijo, esta información que presentan las EPS está muy rara. Dicen que han tenido incrementos muy grandes de servicios. Por favor, ustedes que tienen una unidad analítica, ¿nos pueden revisar estas bases de datos? Y, por supuesto, le prestamos ese servicio al ministro. Y encontramos tal barbaridad de cosas. ¿Cómo que encontraron? Bueno, tú habrás oído que hablaban de que había 6 mil muertos facturando servicios. Efectivamente, había servicios que se prestaban a personas supuestamente fallecidas. Yo no digo que eso sea que ellos quieren cobrar, sino que tienen tal desorden de información que es vergonzoso. Pero encontramos, nos mostraban un incremento del 60% en los servicios de un año a otro ni siquiera después de la pandemia eso estadísticamente no es probable un 80% de incremento de servicios de un año a otro de laboratorio de radiología nos presentaban un incremento del 80% en unidades renales nos presentaba un incremento del gasto en la nueva EPS de 14 a 24 billones en un año. Bueno, todo lo que tú te imaginas y un poco más. Un paciente trasladado en ambulancia 127 mil veces. O sea, tal mala calidad. Una EPS presentaba que había doblado los servicios este año y los gastos se le habían bajado a la mitad. Y la otra presentaba que había bajado a la mitad los servicios y los gastos se le habían bajado a la mitad. Y la otra presentaba que había bajado a la mitad los servicios y los gastos se le presentaban al doble. Es decir, yo no sé si es el desinterés, la irresponsabilidad o el no querer mostrar la realidad de las cosas, pero lo que presentaron era tan vergonzoso que no permitía ningún análisis en términos serios. Hace años se hacía con dos EPS, que más o menos el cálculo de la UPS. El año pasado, antepasado ya fue con siete porque las otras no sirvieron. Este año iban en cuatro. ¿Cuáles eran en este momento, pero cuatro. Y cuatro ya no eran representativas del país tampoco para hacer el cálculo. Entonces, porque claro, están concentradas en unas regiones y no representan el resto del país. Bueno, cuando nosotros obviamente le presentamos el resultado de ese análisis, porque nosotros no calculamos la UPC, simplemente revisamos la información y le dijimos a la Comisión de Costos, Beneficios y Tarifas que integra salud con el Ministerio de Hacienda, con el DLP, mire, esta es la información y este es el grado de calidad de la información. yo creo que ustedes no pueden calcular absolutamente nada y por eso tuvieron que tomar la decisión de acogerse a la ley que dice si no se puede hacer el cálculo, se debe dar el aumento de inflación, que fue lo que se hizo. Yo insisto, fue culpa de las EPS, que hicieron la culpa al gobierno, pero ellas fueron las irresponsables en el manejo de la información y en la entrega de la información al país, al sistema. en el manejo de la información y en la entrega de la información al país, al sistema. Información que yo digo, cuando mencionabas el estudio de 2009, 2010, cuando encontramos una sobrefacturación de 500 mil millones en farmacia, en Saludcom, y Cruz Blanca y Café Salud, las 13 PC del grupo, también hubo el problema y cómo calculamos con esta información mentirosa la UPC. Y también hubo el mismo problema. Entonces, es responsabilidad, supuestamente. Hace mi contesta, no, es que antes nos dejaban corregir cuando había errores. Y tú te imaginas a los bancos diciéndole a la superintendencia financiera, ay, qué pena, se me olvidaron poner los intereses en el balance. No sean serios, por Dios. ¿Cómo pueden manejar billones? Mira, una sola de pesos como Sanitas, maneja más de 11 billones de pesos en el año, 11 billones. Eso es más que el presupuesto de todas las universidades públicas del país. Una sola de pesos. Y se puede dar el ojo de decir, yo rindo cuentas como quiero o no rindo. Es decir, eso no se puede permitir para el futuro. Esto es un problema de futuro. El futuro tiene que garantizar hoy hay poderosos sistemas de información, hay toda la tecnología. Entonces, se requiere que el país tenga transparencia, que el gobierno sepa qué está pasando para tomar decisiones informadas. Es decir, tenemos que mirar a un futuro más, mirar la equidad, la diferencia entre regiones en el gasto de los servicios. O sea, hay que trabajar con más herramientas y con más seriedad. Para el profesor Oscar Rodríguez, especialista en el tema de cómo calcular la UPC. Este sistema actual no es transparente y que por eso hay que plantear que las EPS, cuando hagan sus informes, presenten la facturación electrónica para poder tener un control más efectivo sobre lo que realmente gastan. Y también afirma que la puerta giratoria es otro de los temas que afectan la transferencia del sistema y que la reforma también ataca. Pues porque aquí no presentan facturas, no presentan documentos confiables. Pero con la factura electrónica ese asunto puede mejorarse sustancialmente. El otro punto importante que tal vez valdría la pena señalar es que en la reforma y en el esquema organizativo que tiene la ADRES hay una prioridad hacia la prevención, más que hacia el elemento curativo. Cuando uno previene, los costos disminuyen y tal vez la platica pudiera alcanzar más. Pero, tal como lo ha hecho estudios del BIR, que en Colombia esta medicina de carácter curativo ha aumentado el impacto de los costos del sistema. Hay otras cosas que incrementan los costos del sistema. ¿Cómo cuáles? Las formas de contratación. Se inventaron, han desarrollado unas formas de contratación que son la capitación, el PGP, el pago global prospectivo. Entonces la EPS contrata a una firma para que se cargue de todo. Le traslada todo el riesgo a un tercero. Y ese tercero, pues ya cobrando por adelantado, trata de prestar los menos servicios posibles. Y por eso no dan atención oportuna y las pobres personas que no le dan consulta oportuna acaban metidas llenando todos los servicios de urgencia. ¿Cómo se puede dejar que los estímulos sean de este tipo? Mira, en alto costo es más grave. ¿Por qué? Porque si tú contratas por paquete, atiéndeme a todos los cánceres, VIH, todos los enfermos graves por una plata fija que le pago adelantada, hay una cosa que se llama incentivos perversos. Y no es que lo hagan a propósito. Pero en la ley de, en la ley 1122 habíamos prohibido la contratación global de mediana y alta, solo se permitía la capitación en primer nivel. ¿Por qué? Porque lo que había aparecido era un contrato en Bogotá que manejaba todos los altos costos de las redes del régimen subsidiado y empezaban a aparecer los niños de leucemicos en los garajes. Yo ya cobre, gasto lo menos posible. Pero además, el incentivo es tan perverso, cuando se da esta forma de pago, que el contratista gana más si se mueren más rápido los pacientes. Entonces, ¿cómo han permitido en el sistema de salud contrataciones de ese tipo? Donde le dan un tercer tome, usted encárguese de eso y tome la plata y gaste lo menos posible. Las personas que cuestionan aspectos de la reforma sostienen que en el caso de las EPS ya convertidas en gestoras, su función va a ser prácticamente de convidados de piedra o de unas especies de call centers que ni siquiera van a poder intervenir en la ruta que debe seguir un paciente dentro del sistema. Según el director de Ladres, las EPS sí van a quedar con funciones y muy importantes. Lo que pasa es que en la nueva reforma van a tener que dejar que sea el paciente el que decide a dónde ir, en lugar de que sean las EPS, como sucede hoy, según el director del ADRES. No, van a tener que dejarle al paciente elegir, sí. Le van a tener que dar dos o tres opciones de clínica, hospital para este servicio, para que el paciente escoja, cosa que hoy no le dan. A ver, yo quisiera citar a un par de estudiosos de Holanda o Bélgica que estuvieron aquí en Colombia haciendo unos análisis del sistema de salud. Y acabaron diciendo que esto era un sistema intensivo en contratos. Muchos contratos de mucha gente, con mucha gente, con muchos intermedios. Y que esos sistemas intensivos en contratos pueden funcionar en un país que tiene unos costos de transacción bajo y que tiene mucho ordenamiento moral y jurídico para que operen, pero que cuando hay tal multitud de subcontrataciones en una sociedad como la nuestra, el nivel de corrupción se vuelve eterno, magnífico, y que ellos no recomendaban que eso siguiera así, porque se evidenciaba que en todos los contratos y a través de todos los contratos hay muchas interferencias, muchos intereses, muchos porcentajes que juegan. Yo recuerdo dando una clase en una universidad de la costa sobre las formas de contratación de servicios de salud para una alumna y me dice, pero es que doctor, eso está bien, pero es que a mí me cobra el 10 el gerente de la EPS por dar el contrato, porque el gerente de la EPS estaba en la costa, era puesto por un político también, y entonces también funciona el clientelismo completamente al interior del sistema de las EPS. Ustedes saben que la junta directiva, digámoslo de otra manera, una paciente de la Asociación de Pacientes de la nueva EPS decía, yo no quiero la reforma porque esto va a ser el Estado y los políticos. Y usted cree, ¿en qué EPS está la nueva? No, pues la nueva EPS la maneja Vargas Lleras, entonces usted está equivocado de EPS. O sea, las EPS han financiado a los partidos y a los políticos. O sea, hay una interferencia muy grande y muy poca transparencia y muchos negocios en las cadenas de negocios. O sea, sí puede haber gestoras, pero eso tiene que estar mejor regulado, el porcentaje de utilidad tiene que ser más transparente. En fin, aportan valor porque la distribución de medicamentos es un problema complejo. Uno no puede decir que las gestoras no son útiles porque son cadenas de logística muy complejas. Pero las gestores están en capacidad de ejercer esa función, de comprar los medicamentos sin necesidad de recurrir a las gestoras farmacéuticas? Pues de comprar algunos y los más caros posiblemente sí, pero de manejar toda la distribución yo no creo. O sea, lo que yo le he oído al ministro es que se les ayudaría a comprar y se les contrataría la distribución porque la distribución es muy compleja de medicamentos. Son problemas, el sistema es muy complejo. Las formas de pago, las cantidades clínicas, los miles de servicios, los miles de medicamentos. Requiere un manejo inteligente, requiere mucha tecnología, requiere mucha información, requiere mucho conocimiento que no siempre se da en las administraciones de la CPS. A diferencia de la reforma pensional que fue producto de un consenso político y de una negociación con los diversos sectores que tenían que ver con ese tema, y de lo que pasó también con la reforma laboral, que finalmente terminó concertada en el Congreso, la de la salud ha tenido un camino farragoso desde que se presentó. Inicialmente, la ministra de Salud de ese momento, Carolina Corcho, inició la reforma de la salud con un planteamiento que era el de que las EPS debían desaparecer del sistema. Porque, abro comillas, las EPS no curan, las EPS facturan. Una premisa que hacía imposible cualquier acercamiento inicial con las EPS, que son claves también en el sistema de salud. Y hay que decirlo, las EPS tienen muchísimas falencias y hay muchas que han incurrido en actos de corrupción, pero no todas han tenido ese comportamiento y hay que estudiarlas y mirarlas para saber qué es lo que se debe mejorar y cuáles son las EPS que son malas y cuáles son las buenas. Sin embargo, para el director de Ladres, esta segunda reforma de salud que se está presentando y que va a entrar al Senado a discutirse, si es una reforma que viene concertándose con los diferentes sectores, como bien lo afirma acá. Pues mira, esto ha sido un proceso de negociación largo, llevamos tres años casi, y se ha negociado con la CPS su proceso de transformación, entre otras cosas para sacarlas de ese problema financiero que no pueden manejar y darles vida a futuro sin ese riesgo financiero, insisten en querer tener lo que no pueden asumir, y se negoció y se negociaron los artículos claves de sus funciones bastante bien y se entendió que esta reforma es una transición también y que las gestoras hoy hacen falta. El nombre se lo puso el Partido Liberal y el Partido de la UNO, no fue el gobierno, las gestora de salud y vida. Y asegurar que mantuvieran unas funciones, pero es que son funciones importantes, de negociar con las clínicas las formas de los servicios, las formas de pago, llevar el tránsito de los pacientes por una red más amplia, ¿cierto? Hacer la auditoría de las cuentas para autorizar los pagos. No son cualquier función. Lo único que se les quita es el manejo del dinero. Lo único. Todo lo demás lo siguen conservando, pero no otra vez echan reverso y se echan atrás de la negociación porque intentan en última instancia que se caiga la reforma y que venga un próximo gobierno que les deje ser como antes. Pero en esta situación, ese antes ya no existe. La reforma les da crédito de fomento para que puedan sanear sus deudas, les da salida de distinto tipo, pero sí, quedarían muchas menos de las que había, las más fuertes, las más grandes tienen que quedar manejando los servicios. ¿Salud total cuál es? Mira, Sura estuvo, por cierto, en plena crisis, reportó utilidades este año. Entonces, ¿alcanza o no alcanza la OPS cuando una OPS, una de las más serias de las EPS, si le alcanza y otras pierden una cantidad de dinero? Entonces, todas esas posibilidades son, hay que entenderlas. Y está, después de Sura, está Salud Total. Está Salud Total también. ¿Cómo está la situación de Salud Total? Está bien financieramente. Está bien, bueno, tiene algunos problemas de patrimonio, porque la verdad, las EPS no han invertido dinero. Invertieron muy poco al comienzo y después nunca han refinanciado, creo que sea el gobierno y han mantenido patrimonio negativo muchas por muchos años cosa que no se permite en otras empresas del país, sabes que el patrimonio negativo obliga a la recapitalización o a la liquidación de las empresas en el código colombiano pero en el sistema de salud no porque realmente lo que son no son aseguradores ni empresas reales, sino son distribuidores de recursos públicos, que es un papel bastante conveniente. ¿Y qué otra sería? Estamos hablando de Sura, Salud Total. La nueva que se tiene que quedar, porque la mitad de las acciones son del gobierno y la otra mitad de las cajas de compensación. En fin, esas son las grandes y las importantes. Sanita se quedaría porque es muy grande. Ah, Sanita se quedaría. Sí, definitivamente. Todas las grandes tienen que quedarse. Las que hoy cubren las grandes ciudades tienen que quedarse. Según el director de Ladres, la concertación con la mayoría de las EPS ha sido satisfactorio y muchas de ellas están de acuerdo en iniciar un proceso de transformación. Con la mayoría de ellas se negoció ese proceso de transformación y se definieron los artículos con mucho juicio y con las más grandes también del régimen subsidiado. Vinieron los artículos con mucho juicio y con las más grandes también del régimen subsidiado. Se hizo una negociación larga. Yo participé en ella en el Ministerio de Salud y ahí estaba todo el tiempo Salud Total. Estuvo Sura, estuvo Salud Mía, que es de Bucaramanga. Participaron activamente en definir esos artículos de la transformación. Esto ha sido largamente negociado con los partidos y concertado. Pero el problema de la negativa finalmente obedeció más a conflictos entre los partidos y los congresistas y el gobierno que al problema mismo del articulado de la ley, porque las relaciones se han roto entre los partidos. Hay unas anécdotas que prefiero no decir a la ley, de cómo un partido político que ya había concertado los artículos de la ley, le cambiaron un funcionario en el alto gobierno y dijo, ya no hay negociación, no hay nada y nos vamos a la oposición. Que es el otro tema que aborda la reforma. Los héroes de la salud en la pandemia no tienen contratos laborales, no tienen prestaciones sociales, no tienen vacaciones, no tienen nada en el país. Están en una situación absolutamente de precariedad laboral y se supone que la reforma planteó desde el comienzo mejorar las condiciones de los trabajadores de la salud. Eso no podía dejarse de hacer. Y otra cosa que cambia es la integración vertical. Por supuesto. ¿Qué pasa con la integración vertical? La integración vertical supone costos. Por ejemplo, en la medicina... ¿Se acaba la integración vertical. Por supuesto. ¿Qué pasa con eso? Vertical supone costos. Por ejemplo, en la medicina... ¿Se acaba la integración vertical? No. Se prohíbe la integración vertical. Yo no tenía claro. Es un artículo claro de la reforma. Las EPS estuvieron de acuerdo en la negociación de que se va a... Y entonces se prohíbe la integración vertical. O sea, se paran sus negocios de prestación, de los negocios de la EPS, ya no pueden coexistir, ni con la prepagada tampoco, porque es que hoy en día te prestan los servicios en la prepagada, pero le cargan todo a la EPS, los costos. Y eso es injusto porque entonces los costos se van hacia los pacientes de mayor poder adquisitivo, los recursos del sistema. La prepagada debía financiarse por su cuenta y no cargarle todos los costos al sistema. Entonces, son muchas formas en que los recursos se vuelven ineficientes. Es un sistema muy ineficiente en estos momentos. Y sólo la recuperación de esas eficiencias, si se hace progresivamente, asegura que va a haber menos crisis de recursos. Además, se inyectan recursos nuevos. De modo que creo que financieramente, como explicaba el ministro de Hacienda esta semana en el Congreso, está proyectado con toda la seriedad. Hemos discutido con el ministerio de Hacienda dos años también. Esto tiene un proceso de... con el Ministerio de Hacienda dos años también. Esto tiene un proceso de... Está proyectada la financiación a 10 años, la que avaló el Ministerio de Hacienda, porque el Congreso lo primero que exige es el aval del Ministerio de Hacienda. El doctor Félix León Martínez dice que en el nuevo proyecto que está en discusión en el Congreso, las gestoras, que hoy serían las EPS, van a quedar con una atribución muy importante, que es la de ser los auditores del sistema. Y son los que tienen que además definir cuánta es la plata que el Estado le debe pagar a los hospitales y clínicas. Así lo explica el director del ADRES. El primer proyecto le daba la responsabilidad desde la auditoría de todas las cuentas del país. Rápido eso, el mismo Congreso dijo no, la auditoría la hacen las gestoras. Y el ADRES paga y puede hacer auditoría de segundo piso sobre la auditoría que hacen las gestoras. Entonces siempre que no tiene que bajar, si yo tuviera que asumir la auditoría de todas lasiso sobre la auditoría que hacen las gestoras. Entonces, siempre que no tiene que bajar, si yo tuviera que asumir la auditoría de todas las cuentas del país, tenía que abrir oficinas en todos los departamentos del país, pero no, son las gestoras las que van a hacer la auditoría. De modo que el ADRES no necesita ser ni siquiera un crecimiento enorme de recursos que tiene muy buenos recursos, que está muy bien financiada, que nunca le ha faltado dinero, que crece, pero está creciendo. Hoy tiene 200 trabajadores y 700 contratistas. 900 es una cantidad relativamente pequeña para las funciones. Le paga 7 mil clínicas y hospitales todos los meses. Le paga a los residentes y le paga a mil cosas. Es un banco gigantesco. Pero el crecimiento lo estamos haciendo en tecnología, la reorganización de la entidad en la que la Universidad Nacional está apoyando, implica que va a tener 900 cargos, o sea, los mismos que tiene hoy 200, y que todo su desarrollo va a ser tecnología. Finalmente los recursos crecen todos los años enormemente. Siempre han crecido por encima de la inflación. Los recursos de salud de este país, el derecho a la salud sigue creciendo. Cualquier forma de organización va a estar respaldada por una organización del Estado, por una organización constitucional, por la tutela. O sea, no hay riesgo de que este país se cierre en los servicios de salud, se deje de atender a la gente. No hay riesgo de que los enfermos de alto costo dejen de ser atendidos. A Fondo es un podcast producido por Mafialand. Producción general, Beatriz Acevedo. Producción de audio, Juan Felipe Rojas. Música original, del maestro Oscar Acevedo. Nos pueden escuchar también en mi canal de YouTube. Gracias por escuch el video.