Entendamos el problema de la salud. EP1 Un sistema desfinanciado es como un carro sin gasolina

               Hoy comenzamos una serie de podcast que queremos hacer sobre es necesaria una reforma porque por muchísimas razones la salud y el sistema de salud carga desde tiempo atrás una serie de problemas que no se han solucionado y que ameritan de nuevos escenarios y de una reforma. El problema es que hasta el momento no se ha podido poner de acuerdo el país, ni las fuerzas políticas en el Congreso, ni los agentes que intervienen en el sistema sobre cuál es la reforma de salud que debe hacer Colombia. El gobierno presentó inicialmente una reforma que no prosperó, salió de la Cámara pero terminó sepultada en la Comisión Séptima del Senado hace precisamente un año. De nuevo decidió volver a intentarlo y esa nueva reforma acaba de salir de la Cámara nuevamente y va a entrar próximamente al Senado para ser debatida en la Comisión Séptima. Pero digamos la verdad, a diferencia de la reforma laboral que vino con un consenso desde la Cámara, todavía la reforma de salud que en este momento transita por el Congreso no ha logrado encontrar puntos de encuentro entre todas las fuerzas políticas. Y los puntos, digamos, más críticos tienen que ver con la centralización primero de todos los recursos del sistema a través de la ADRES, que sería la figura madre, que asumiría incluso la función de aseguramiento que ejercen hasta hoy las EPS. El gobierno insiste que esto lo hace para mejorar la transparencia y la eficiencia en el sistema pero dentro de los agentes del sistema de salud hay una preocupación porque el adres no tiene los dientes suficientes ni la experiencia para convertirse en el ente asegurador. En esta reforma las EPS no desaparecen, pero se transforman en gestoras de salud y vida, unas entidades que prácticamente quedarían siendo simplemente acompañadoras del usuario. Según el gobierno, su papel se enfocaría en la prevención y en la gestión administrativa, pero sin el control sobre los recursos financieros. Los críticos de esta propuesta sostienen que esa fórmula convertiría a las EPS en simples call centers, a las que el Estado les pagaría la UPC para no hacer nada, afectando la atención de los pacientes que quedarían en manos de las secretarías de salud de los diferentes municipios a los que acudan los pacientes. Y decidimos comenzar por el desafío más difícil. ¿Cómo se está financiando el sistema? ¿Cuáles son sus deudas? ¿Cuál es su déficit? ¿Y cuáles entonces son los caminos que se han propuesto para salir de esta encrucijada? El sistema de salud se financia por dos vías, con el dinero que pagamos los colombianos a través de nuestros impuestos y con la famosa UPC, que es el dinero que el Estado le envía a las EPS por usuario. En esta reforma que propone el gobierno, ese dinero ya no se entregaría directamente a la EPS, sino que se le entregaría directamente a la EPS, sino que se le entregaría directamente a los hospitales, porque el espíritu de esta reforma es quitarle a las EPS el manejo de recursos públicos, porque son entidades privadas. Y según el presidente Gustavo Petro, entidades privadas no pueden utilizar dineros públicos. La otra fuente de financiación serían las cotizaciones de los afiliados al sistema. De un lado los trabajadores que pagan sus cotizaciones y del otro las empresas. ¿Qué pasa con las empresas? Pues que las empresas desde hace varios años, por cuenta de una reforma que se hizo en el 2013, una reforma tributaria, no pagan cotizaciones. O mejor, lo hacen por otro canal, vía el impuesto de renta, que de hecho se aumentó en esa reforma tributaria del 2012. En estas cuentas no están incluidas las deudas del sector o el déficit que carga el sistema, que se estima es de 19.7 billones para el inicio del 2025. Una cifra que nos debería asustar porque está amenazando la sostenibilidad del sistema. Aunque el gobierno de Gustavo Petro ha ido ajustando la UPC en el 2023 y en el 2024, cuando hizo un aumento del 5.3% de la inflación, las EPS sostienen que ese aumento es insuficiente, como también lo dijo un fallo reciente de la Corte Constitucional, que conminó al sector a sentarse, a discutir y a debatir entre todos cuál debería ser el aumento de la UPC para que se pudiera financiar el sistema. En esas están hasta ahora. Y todavía no hay humo blanco. Pues mire, después de ciertas aclaraciones de la Corte Constitucional, el Ministerio de Salud dice que va a cumplir todo lo que ordenó ese alto tribunal en torno a los pagos pendientes por los tratamientos de medicinas que están por fuera del plan de beneficios y se compromete además a analizar la suficiencia de la unidad de pago por capitación, es decir, el dinero anual que el Estado transfiere a las EPS por cada afiliado, que según se ha dicho por parte de expertos y asociaciones médicas es insuficiente. Frente al tema de las cotizaciones de las empresas, aquí el propio ministro de Salud planteó la idea de que las empresas volvieran a cotizar, pero no dijo nada de que se rebajara el impuesto de renta, que de hecho fue una propuesta que el propio gobierno presentó en su fallida ley de financiamiento que no pasó en el Congreso. Lo cierto es que hoy el sistema de salud está desfinanciado y a este escenario se le suma un problema de transparencia en el manejo de los recursos públicos que varias de las EPS más importantes del sistema hicieron en su momento. Ahí está el caso de la nueva EPS, una EPS intervenida que está inmersa en escándalos de corrupción. Pero claro, también a su lado hay EPS que hicieron bien su trabajo y que también están pasando aceite. La crisis financiera del sistema de salud en Colombia es multifactorial, es decir, responde a muchísimos factores y requiere de una solución integral, es decir, de una reforma. Por eso es importante la reforma y por eso es necesario que haya un consenso nacional en torno a cuál es la reforma que necesitamos los colombianos? Y una reforma de la salud tiene que, por lo menos, darnos luces en tres aspectos. Primero, el de cómo se debe aumentar la inversión en salud. La segunda, cómo se debe mejorar la eficiencia en el uso de los recursos. Y cómo se debe combatir la corrupción. Y una muy importante, cómo garantizar el acceso a la atención para todos los colombianos, porque la salud es un derecho en Colombia. Los invitamos a este podcast, Entendamos la Salud. El episodio de hoy va a abordar las inclusividades del sistema de salud a nivel financiero, porque tenemos un sistema con muchas deudas y desfinanciado. Nos acompaña en el estudio Diana Cárdenas Gamboa. Ella es economista de la Universidad Nacional, con un magíster en Economía de la Universidad de los Andes y otro en Políticas e Investigación Social de la University College de Londres. Ha trabajado desde hace mucho tiempo en el tema de la salud en Colombia. en el tema de la salud en Colombia. Trabajó en el Departamento Nacional de Planación, en el Ministerio de Trabajo y en el Ministerio de Salud. Llegó a ser directora del ADRES, que fue esa nueva agencia que se creó a partir de la desaparición del FOSIGA, que era el Fondo de Solidaridad y Garantía, adscrito al Ministerio de Salud, una especie de fiduciaria sin personería jurídica que manejaba los recursos del sector y que fue epicentro de un escándalo que se llamó los recobros, los recobros de FOSIGA. De los recobros, que eran los reembolsos que las EPS le pedían al FOSIGA por cuenta de gastos no cubiertos en el plan de salud y que se convirtió en un nido de la corrupción. Para solucionar estos problemas de gestión y de corrupción, en el 2017, bajo el gobierno del presidente Juan Manuel Santos, siendo ministro Alejandro Gaviria, se expidió un decreto en el que se acababa FOSIGA y se creaba el ADRES. El ADRES, una agencia más transparente para administrar y controlar el flujo de los recursos al sector. Según Diana, los problemas financieros del sector salud se reducen a una simple lógica, la de que el sistema gasta más de lo que entra. Bueno, María Jimena, yo creo que voy a contar una historia breve, pero creo que los problemas de financiamiento del sistema de salud han evolucionado, pero en el transversal siempre ha estado un problema y es que tenemos un sistema que nos garantiza, es muy generoso en beneficios, y eso implica que los gastos del sistema crecen más rápido que los ingresos. Entonces, en diferentes épocas hemos tenido que enfrentar situaciones de agotamiento de los recursos disponibles, sobre todo desde la presupuestación. Yo creo que la primera época, y voy a irme un poquito más antes del 2010, por muchos años la lucha fue cómo logramos la cobertura universal. Y entonces teníamos el contributivo, pero no teníamos el régimen subsidiado. Yo me acuerdo en el año 99 yo trabajaba en el DNP y no teníamos clase de recursos para financiar a los pobres. Y durante el gobierno del presidente Uribe, lo que se hizo fue gastarse todos los recursos disponibles para acelerar la cobertura, pero teníamos planes de beneficios diferentes. Entonces, después, este sistema, lo que ha iniciado el gobierno Santos, dice vamos a unificar los beneficios, los planes de beneficios, que eran diferentes. Y entonces, por equ Santos dice vamos a unificar los beneficios, los planes de beneficios que eran diferentes y entonces por equidad vamos a lograr que esto sea igual, pero date cuenta que como sociedad hemos incrementado los derechos y el costo de estos derechos, pero cuando miramos la velocidad con que aprobamos fuentes para el sistema eso no es coherente. la velocidad con que aprobamos fuentes para el sistema, eso no es coherente. Posteriormente, llegamos a un momento en que ya teníamos un plan de beneficios y lo que tú contabas eran los servicios que están por fuera del plan de beneficios. Y estos se fueron creciendo desde 2006 y empezaron a ser un recurso que no sabíamos realmente de un año al otro cuánto se iba a cobrar, una minucia en el cobro. En su momento, el FOSIGA empezó a hacer medidas administrativas y de ahí se fueron acumulando un montón de recursos, un monto significativo de deudas entre las EPS y el Estado de servicios no POS, porque unas se pagaron, otras hubo muchas diferencias en los criterios de auditoría, Porque unas se pagaron, otras hubo muchas diferencias en los criterios de auditoría, también se prestaron para corrupción, hubo corrupción no solamente en el contributivo sino en el subsidiado, acordémonos de la hemofilia en Córdoba. Sí, escasos. que ha estado siempre con recursos insuficientes. Nosotros con ADRES queremos darle mayor transparencia al manejo de los recursos y se consideran que el Estado, o sea, una función pública, pues es mucho más transparente. El FOSIGA se había agotado. Las fiducias, nosotros teníamos forzando la fiducia pública para administrar estos recursos, pero realmente la administración del sistema va evolucionando. Y los perfiles y lo que se requería eran más adecuados a una institución pública que nos diera un mayor control. Entonces, lo que tratamos de hacer posteriormente de crear ADRES fue acabar los recobros y unificar una cosa que era también volver a hacer un principio de equidad y era decir, régimen subsidiado y contributivo del no POS se paga en ADRES. Uno de los problemas que enfrentó FOSIGA precisamente, y el tema de los recobros tenía que ver con ese monto un poco incierto de lo que debería pagar el Estado a las EPS por cuenta de lo que no cubre el POS, es decir, que es el plan obligatorio de salud y que reúne los servicios de salud que las EPS le brindan a los usuarios. El POS es financiado con el dinero que entra por la UPC. Lo que pasa es que en el sistema siempre hubo y siempre existen tratamientos que no están cubiertos por el POS y que pues tienen que hacerse. Y como bien lo explica aquí Diana Cárdenas, es ese cuello de botella el que ha sido el más complicado para saber cuáles son las deudas del sector. Para evitar volver al pasado, se creó un nuevo mecanismo con el fin de crear unos presupuestos máximos que se le pudieran dar como anticipo a las EPS para poder cubrir esos servicios. Sin embargo, como lo explica aquí en a fondo Diana Cárdenas, lo que ha sucedido desde entonces le ha puesto más cargas al sistema, porque después de la pandemia, muchos de los servicios que estaban por fuera del POS están hoy dentro del POS. Y esos cálculos que se hicieron para pagar esos nuevos servicios no fueron bien hechos. Esa es la verdad. Entonces, todo aquello que está por fuera, que no se financia con la UPC, pues el Estado ha dicho, bueno, yo lo pago, en su momento le dijo a la CPC, présteme y yo después le pago. ¿Qué fue lo de Fosiga? Fue lo de recobros. Y después nos dimos cuenta que esto era bastante ineficiente y que no garantizaba la oportunidad de los servicios. Entonces creamos presupuestos máximos. Que dijimos, bueno, yo le voy a anticipar un recurso, porque ya como llevamos 10 años sabiendo qué es lo que se usa, que está por fuera de la OPC y que todavía no tenemos los estudios técnicos para incluirlo transitoriamente, hagamos presupuestos máximos. Y presupuestos máximos se implementan en el año 2020, pero en paralelo ya sabíamos que traíamos unas deudas de la nación con las EPS y hablamos e implementamos Punto Final. Punto Final fue una inversión de 7 billones de pesos que se hizo en el gobierno Duque para sanear las deudas y diferencias. Entre las EPS y ADRE. Y ADRE. Pero esos recursos se giraron directamente a prestadores. como un saneamiento del sistema de salud porque se había arrastrado las deudas entre la EPS y los hospitales, pero decíamos, bueno, pero tengo un acreedor que es la Nación, entonces la Nación dijo, bueno, yo te pago para que tú le pagues. Ahí hicimos una inversión de 7 billones de pesos, entonces ese giro de recursos se vio durante el 2020, Entonces, ese giro de recursos se vio durante el 2020, pero empezamos también otra fase que es un poco más, es otro estilo. Yo creo que la insuficiencia de recursos es permanente, pero las causas siempre han cambiado. Entonces, en esta nueva etapa tenemos, incluimos muchos servicios que están por fuera de la UPC, las metimos a la UPC. Y las metimos casi muy después de pandemia, que fue el 2022. Y la capacidad de ver el efecto de esas decisiones en uso ha sido muy lenta y muy deficiente del sistema. Entonces, en realidad, hoy lo que tenemos, dos cosas que se han venido acumulando. hoy lo que tenemos dos cosas que se han venido acumulando. El sistema, primero, cuando se hicieron los cálculos en las decisiones del 22, el 23 y el 24 a su estimado la inflación. Y ahí yo creo que hablaba con un amigo y decía, tal vez nos equivocamos durante la pandemia, porque la pandemia nosotros, y quiero decir que teníamos un ministro que dijo, nos vamos a equivocar, pero nosotros decimos, no tenemos cómo resolverlo. Y nos decían, nosotros en pandemia, al principio de la pandemia, le dijimos a las EPS, paguen COVID con la UPC. Y realmente nosotros dijimos, pagamos lo de COVID ya cuando usted se haya gastado lo de UPC. Pero nunca nos imaginamos que el COVID, el post-COVID. Entonces, si dejamos que se arrastraran a un post-COVID que nunca lo, o sea, que no lo hemos cuantificado y no nos hemos podido poner de acuerdo en decir cuánto nos cuesta el post-COVID y cuánto deberían crecer los recursos en salud. Entonces, ahora también estamos en un momento donde necesitaríamos tener calma para revisar y analizar objetivamente estas cifras, pero tenemos una seria pérdida de confianza entre los actores. entre los actores. Hablando de pérdida de confianza, que yo creo que es uno de los factores que nos está impidiendo encontrar consensos en este tema tan importante de saber cuáles son las deudas del sistema y cómo financiarlo de aquí en adelante, traigo a colación lo que dijo aquí en a fondo el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, quien es el que tiene la bandera en el Congreso de la Reforma de la Salud. Según el ministro Guillermo Alfonso, uno de los problemas que tuvo él para aumentar la UPC fue la falta de confianza que le merecían los informes que le suministraron al sistema y al ministerio las EPS. Y sobre todo EPS como la nueva EPS. Oigan lo que dijo. cálculos sobre la pretensión de que usted entregue información falsa y errada. Una cosa es lo que usted le presenta de información a la DIAN, otra es la que le presenta usted a la superintendencia. Pero su cálculo fue de subirle lo de la inflación, que es el 5.3%. No, yo no, nosotros, mire, nosotros subimos, oígase bien, 16.28 en el 2023, subimos 16.28 en el 2023 subimos el 12.1 en el 2024 no pudimos subir nada más que un poco más de la inflación porque no tuvimos 5.36 que está por encima del 5.2 por una sencilla razón no teníamos datos confiables. Yo tengo los cuadros, usted no puede tener una buena información cuando la información que recibe de la nueva EPS fue que en el 2022 tuvo 14 billones de gastos y en el 2023 usted presenta 24 billones de gastos. ¿Cómo puede ser eso cierto? usted presenta 24 billones de gastos. ¿Cómo puede ser eso cierto? El ministro también descalificó una investigación hecha por la ANDI, en la que decía que el aumento de la UPC para el 2025 tendría que ser del 18%. Es decir, esta falta de confianza, como bien lo anota Diana Cárdenas, es lo que ha impedido que los diferentes actores del sistema y el gobierno se sienten a encontrar el número que debería ser el correcto para que el sistema de salud no se acabe este año. este año. Finalmente, cuando uno se sienta en las discusiones, y estuvimos en las discusiones de mesa de UPC, la gran discusión es, yo no confío en sus datos, yo no tengo los datos suficientes. Yo no confío en los datos porque estoy viendo algo que no es normal, es como la discusión. Usted está gastando más que lo que venía gastando antes del COVID. Y es en el momento que uno dice, hay evidencia internacional que te puede estar sugiriendo que eso es razonable. Y de pronto estamos llegando a ver cosas que no son. O sea, estamos desconfiando del dato en lugar de entender el dato. Y en eso es muy importante porque de fondo la orden de la Corte Constitucional es forzar ese espacio de diálogo. Y lo que pasa es que no hemos logrado el acuerdo, poner a funcionar el acuerdo de diálogo. También está con nosotros Andrés Vecino. Él es profesor e investigador de la Universidad John Hopkins. Estudió medicina en la Universidad Javeriana y una maestría en economía de la Universidad de Los Andes. Y es doctor de la Universidad John Hopkins. Sus áreas de interés son la economía de la salud y los sistemas de salud. Él nos va a explicar por qué es que las EPS son aseguradoras del sistema y qué significa el aseguramiento. Y también nos va a explicar cuál es el escenario que se crea en la nueva reforma del gobierno del presidente Petro, que le quita a las EPS su papel de aseguradoras. Y de alguna manera se lo pasa a Ladres. Bueno, pues yo creo que toca empezar por un tema que es importante en la economía política del sistema. Y es que a diferencia de lo que ocurre en otros países, de la región incluso, el gasto en salud no, el gobierno no es responsable del gasto en salud en forma directa. El gobierno asigna unos recursos y se desentiende de ellos durante todo el año. Y quien tiene que lidiar con el gasto potencialmente mayor a los ingresos son otros actores, que son las aseguradoras y, ulteriormente, por supuesto, los hospitales e incluso los pacientes. Entonces, ese hecho permite que el gobierno se desentienda de los temas de gasto directamente y diga simplemente, si nosotros no elegiramos, pues efectivamente va a ser el shu, shu, shu. Yo creo que esto es importante porque, lo decía Diana, en el 2022 cuando se calculó la OPC, se calculó con una inflación de 3.7%, pero terminó siendo 13.2. En el 2023 se calculó con 7.1% y terminó siendo 9.28. En ese año, en el 23, lo decía Diana, se incluyeron 46 procedimientos, 80 principios activos, que incrementaron el gasto más o menos en 2.3%. Entonces, todos estos porcentajes acumulados implican que solamente había en el 23%, por ejemplo, un margen de un 1.5% para las frecuencias, que decía Diana, es el factor más importante en el crecimiento del gasto. Y los costos. Y esto lo hemos visto en estudios, el de la Andy, pero otros también, en los que estamos viendo consistentemente que la U que es el aseguramiento, porque el aseguramiento muchas personas, desafortunadamente una exministra lo asimilaba al aseguramiento de un vehículo y no es lo mismo. principales. Uno es mancomunar los recursos en una bolsa, ¿no? El otro es mancomunar el riesgo, que es difícil de entender, pero, por ejemplo, en Colombia hay 2.500 personas con hemofilia y el costo promedio de ellas, me decía un representante de pacientes el día de ayer, es más o menos 50 mil dólares al año. Entonces, si usted solamente tiene los 2.500 pacientes, toca pagar 50 mil dólares por persona. Pero si usted puede hacer esto en un volumen de población mucho más amplio, estamos en la situación en la cual tenemos una OPC en la que solo pagamos 1.500.000 pesos por persona. y eso es bueno, eso es bueno para el sistema poder distribuir los riesgos entre sanos y enfermos de forma que los sanos puedan subsidiar a los enfermos, los ricos puedan subsidiar a los pobres, eso es lo que uno quiere en un sistema de aseguramiento y eso obedece a un principio fundamental de los sistemas de salud que se llama protección financiera yo siempre digo que los colombianos estamos mal acostumbrados porque en Colombia no hemos experimentado realmente lo que no es tener protección financiera en salud. En otros países, en la pandemia misma, y estoy hablando de Perú, tocaba pagar 30 mil dólares para poder reservar una UCI. Eso no fue algo que pasó en este país, y no pasó porque teníamos un sistema robusto de protección financiera, con muchos otros problemas, pero existía el aseguramiento. En la medida en la que estos aseguradores pierden la capacidad de amortiguar ese riesgo, en la medida en la que los recursos que reciben son menos que los costos, esa capacidad de amortiguar se reduce. Y entonces lo que pasa es que terminan saliendo del mercado. Ya tenemos 12 PS que dijeron que se quieren salir, otras que terminaron saliendo, varias que terminaron siendo intervenidas. Por cierto, varias de las intervenidas empeoraron su situación financiera después de la intervención, lo cual demuestra los problemas de administración dentro de las mismas. Y sumado a eso, hemos politizado la conversación. Es todo sobre quienes gobiernan las EPS, que tienen plata para ellos, y ha habido indicios de corrupción en el pasado. Dentro del sistema. Es cierto, María Jimena, pero aún así, y ojalá no lo hubiese, y es algo a lo que definitivamente hay que prestarle más atención, y yo creo que en el tiempo hemos aprendido a hacerlo. Pero el sistema de aseguramiento en Colombia, el sistema de salud de Colombia, lo pone consistentemente en los índices internacionales, en la segunda o tercera posición en la región. Al mismo tiempo que lo hace con menos gasto y lo hace al mismo tiempo, o sea, menos gasto estoy diciendo, nosotros gastamos dos puntos menos del PIB de lo que hace la OECD, y al mismo tiempo con el gasto de bolsillo, la plata que dos puntos menos del PIB de lo que hace la OSD y al mismo tiempo, con el gasto de bolsillo, la plata que sacan los ciudadanos de su billetera para pagar por los servicios de salud, más baja en la región. Entonces yo creo que hay que reconocer eso y entender que el sistema de aseguramiento es positivo, que ha tenido problemas, pero que tenemos que encontrar una forma de recuperarlo. Y lo que ha hecho el gobierno a punta del shu shu shu, la crisis explícita y todas estas cosas, es desfinanciarlo directamente, pero como decía Diana, crear un ambiente de incertidumbre, un ambiente de zozobra, en el cual EPS y también hospitales hoy dicen yo no quiero invertir un peso en nada, más bien voy cerrando servicios porque no tengo idea cómo va a ser el mes próximo. No sé cómo va a ser la situación en seis meses, no tengo idea cómo va a ser las cosas en el 2026. debate en el Senado, las EPS pierden su condición de aseguramiento o de aseguradoras y esa función la ejercería la ADRES y según él van a convertirse en simples gestoras de servicios. Vea usted cómo es, nosotros hicimos un trabajo bastante arduo, más de 100 reuniones, más de 80 y pico de horas, que después completamos en presidencia de la República con las EPS. Tengo una carta firmada por ASEM y por Gestar Salud y por todas las diferentes EPS en donde llegamos a un acuerdo de que se convirtieran en gestoras. en donde llegamos a un acuerdo de que se convirtieran en gestoras. Y 12 artículos de la reforma, hoy de la reforma que ya aprobó la Cámara, son artículos que ellas mismas consensuaron con nosotros y en las cuales están totalmente de acuerdo para convertirse, porque las EPS van a seguir, las EPS no van a desaparecer. Lo único es que no van a recibir la plata que hoy reciben. No van a ser aseguradoras financieras, pero van a ser aseguradoras de salud. Para el investigador y doctor Andrés Vecino, la propuesta de quitarles a las EPS su papel de aseguradores es casi un salto al vacío. Fíjese en una cosa, lo decía Diana al inicio, en salud las presiones de gasto son infinitas. Hay una razón por la cual esto ocurre y es que en un seguro de una casa, el máximo precio que se paga por la casa es el valor de la casa, pero en salud es infinito. Porque uno no sabe exactamente cuál es el valor final de lo que uno va a tener que pagar, pero uno tiene que definir los ingresos con base en esos gastos. Entonces, es la razón de ser del aseguramiento, poder amortiguar los costos futuros. Pero entonces, lo que ocurre con lo que dice el ministro es que si en el sistema de salud no hay una definición explícita de quién es el asegurador, alguien va a tener implícitamente que correr con el riesgo financiero. Entonces, voy allá. Entonces, si la ADRES recibe una plata fija al año, que es la que va a girar. Por cierto, en la reforma, ADRES no tiene reservas técnicas. ¿Sí? Si usted mira, por ejemplo, el sistema de salud surcoreano, que es un asegurador único similar a ADRES, ellos tienen reservas técnicas, cosa que no tendría en Colombia. Entonces, si usted recibe esa plata y simplemente gira y gira y gira y gira, la plata se va a acabar. Y es posible que la plata se acabe antes del final de año. Y hay que esperar la siguiente apropiación presupuestal para pagar por los servicios de salud. Entonces, eso es lo tanto, pero la gente no pagó nada. Porque eso demuestra a la gente realmente el valor del aseguramiento, que es un intangible. En el sistema actual, las EPS deberían tener reservas técnicas, que es como una especie de provisión económica que tienen esas entidades para garantizar el pago de los servicios de salud que se le prestan a sus afiliados, tanto actuales como futuros. Es una especie de pasivo que asegura que la EPS puede hacer frente a sus obligaciones financieras en materia de salud. La crisis de las EPS se evidenció precisamente cuando muchas de ellas empezaron a no tener reservas técnicas. En la nueva reforma se plantea, como bien se ha dicho acá, que las EPS, como ya no van a tener el papel de aseguramiento, sino que se van a convertir en una especie de gestoras, de tramitadoras de servicios de salud, ese papel, pues, tendría de asegurador, tendría que ejercerlo de alguna manera el ADRES. Sin embargo, el ADRES no tiene reservas técnicas, como de pronto sí los tienen sistemas como el surcoreano, en donde hay un adres con reservas técnicas. Todo esto para prevenir que los servicios se suspendan, por cuenta de que el órgano rector del sistema pues no tiene reservas técnicas. Pero que sea Andrés Vecino que nos explique en qué consisten las reservas técnicas y por qué son importantes. Las reservas técnicas son un dinero que se aparta temporalmente para poder ser utilizado en el caso de que el Servicio de Salud ocurra. Hay unas reservas técnicas que se separan porque se conocen esos gastos, por ejemplo, cuando se hace una autorización. Y hay unas reservas que se separan sin conocer esos gastos. Claro, hay muchas EPS que se quedaron sin reservas técnicas. Es cierto, en parte por un decreto que salió en el 2022, en el cual, debido a los problemas de flujo, se autorizó la utilización de esas reservas técnicas para pagar por las deudas. Pero en parte también creo que hay un problema estructural del sistema en el cual, y lo decía Diana al inicio, nuestro sistema es mucho más generoso de lo que realmente puede pagar. Y lo que eso implica es que hemos estado gastando mucho más y agotando esas reservas de forma que no hemos podido compatibilizar los ingresos y los gastos. Entonces, yo creo que el país sí necesita una conversación de verdad. Y por eso lo que ha ocurrido con la reforma a la salud, el decreto que salió, las preguntas de la consulta, es tan nocivo porque no permiten sentar a los diferentes actores, incluido las personas, los pacientes, la gente, y decidir cuánto vamos a incrementar el gasto, perdón, los ingresos, la plata del sistema, la OPC, de dónde va a salir esa plata y además cómo vamos a controlar el gasto. Porque ese es un tema importante. Hay un estudio de desarrollo que salió en febrero, donde muestran los cuatro, digamos, los principales factores de crecimiento, de gasto y de funcionamiento del sistema. No, de todo el país. Y el principal es salud. Salud incrementa su gasto tres veces el nivel esperado en la tendencia que va de 2015 a 2025. Si usted trae una línea de tendencia, 2015 a 2025, en 2025 vemos tres veces el gasto de lo que debíamos haber visto si la tendencia. 2015-2025, en 2025 vemos tres veces el gasto de lo que debíamos haber visto si la tendencia de 2015 hubiese sido estable. Y lo que eso revela es que estamos gastando mucho. Parte de eso es gasto pertinente. Parte de eso es que hay que atender las necesidades de los pacientes. Parte de eso puede ser gasto no pertinente. Por ejemplo, la tomografía que se hace de más. Por ejemplo, el medicamento que usted no necesita más no pertinente. Por ejemplo, la tomografía que se hace de más. Por ejemplo, el medicamento que usted no necesita más allá de tres meses. Por ejemplo, una cesárea que no es necesaria porque un parto normal es apropiado. Hay miles de ejemplos en la literatura sobre estos casos, que por supuesto generan resistencia a la gente, y es real. Pero tenemos que llegar a un consenso en el cual decidimos cómo vamos a utilizar los servicios de salud de forma más razonable, de forma que podamos hacerlo sostenible para todos, especialmente para los más pobres. en la reforma no tiene los dientes que debería tener para poder suplir el papelado hacer suficiente los recursos, administrar los recursos a las EPS. Lo que está haciendo la reforma es que se trae esa responsabilidad al centro y se la trae a la ADRES, ningún mecanismo ni de inversión ni de recursos extras para afrontar ese potencial descalce. Sí, y ahorita comprometo esta frase, esa brecha. Pero además tampoco tiene Adres ninguna capacidad para saber si lo que le va a llegar, pasó con Fosiga, era lo que tenía que pagar. Ya, eso es correcto. ¿Por qué? Porque no tiene en la estructura de ADRES, te cuento que no hay ni siquiera muchos médicos. Son como funcionarios. Son administrativos, son financieros. Entonces, pues, ¿quién va a decidir si la prescripción que te va, que vas a traer, te están cobrando, era pertinente o no pertinente? Lo acaba de decir Andrés. Hay mucho gasto que tenemos, y esto es un problema de todos los sistemas de salud, no solamente excluido, que en la práctica médica hay muchas cosas que no son tan pertinentes y que se podrían hacer de diferente manera para hacer más, ahorrar un poquito más para el sistema en conjunto. Ladres, primero, ni tiene, ni en la ley, ni hoy ni antes, tiene un mecanismo de reserva para decir, bueno, ¿y tú qué vas a hacer el día que se te acabe el presupuesto? ¿Sí? ¿De dónde vas a sacar la plata? Nada, pues nos vemos el otro año o esperemos a ver qué pasa y cerramos la ventanilla. Pero tampoco tiene un mecanismo para saber y organizar que las facturas que les lleguen y los servicios que le vayan a cobrar sean los pertinentes. O sea, esto es una función que desarrollaron las EPS, era seleccionar quiénes son los prestadores que usted va a tener, recibir, decirle cuál es, usted es el que va a tener este grupo de población, los grupos de servicios que usted va a hacer, o sea, esa contratación, esa delegación, yo te autorizo, está bien, tráelo para acá, esto sí es pertinente, esto no es pertinente, eso es una capacidad que estaba en las EPS. Entonces la pregunta es, ¿cómo la vas a desarrollar en una institución que no tiene eso. Y cuánto tiempo te vas a demorar. Y en el tránsito que creas esas competencias, entonces, ¿quién responde? El sistema falla. Si el sistema falla. Si los pacientes empiezan a no tener su servicio. Y eso es un punto que es muy importante. Ahora, cuando uno mira entonces qué quedan haciendo las gestoras, nosotros tenemos una visión bastante crítica. convierten en acompañantes del usuario. Las EPS ya no tendrán decisiones sobre nada y la remisión de los pacientes se harán por cuenta de la Secretaría de Salud de los diferentes municipios a los que lleguen los pacientes. Entonces cuando uno mira el articulado, ¿qué se da cuenta? La gestora, en realidad, y esta es por eso que los pacientes están tan preocupados, la gestora tiene unas funciones de acompañar la remisión que haga la Secretaría de Salud. Ojo, quien tiene realmente la responsabilidad de delegar en el articulado, ¿para dónde vas tú? En la Secretaría de Salud. En la Secretaría y yo te acompaño, porque quien tiene que hacer la remisión del paciente es a través del sistema de referencia y contrarreferencia de la Secretaría. Entonces, por eso la figura también queda como desvirtuada y es, tú le vas a dar una plata para hacer algo que no está definido. Hoy, quien tiene que hacer la remisión o quien tiene que hacer la gestión es la misma EPS. O sea, la EPS sí te tiene que traer de Leticia, te traes de Leticia. Entonces, el paciente tiene que esperar hasta que la secretaría del sitio decida para dónde la lleva. Pues, para que autorice y diga sí, vamos para allá. Claro, ese es el proceso. Y la gestora, como decía Diana, gestiona, pero no tiene ningún poder, no tiene ningún instrumento, no tiene ninguna herramienta para hacer las cosas, no maneja la plata, no tiene contratos con los hospitales. Entonces realmente no puede hacer nada. Simplemente todo lo que puede hacer es hacer llamadas y tratar de que envíen al paciente de un lado al otro. Es un call center. Y un auditor, y una firma de auditoría. Esas son las dos funciones realmente que quedan para las gestoras. Y los contratos con los hospitales, ¿cómo hace entonces para? Ah, bueno, porque como ya no remite pacientes, entonces ya no tiene contratos con los hospitales. Entonces no hay contratos porque entonces ADRES va a pagar el 85%. Usted tiene libre elección. De los hospitales en teoría tú vas a llegar al contritor a decir, atiéndame que Adres paga yo creo María Jimena que esta reforma no se ha caído una vez y posiblemente una segunda vez por temas políticos, se ha caído porque es mala. Tiene mal contenido, es un mal articulado, está profundamente desordenado y realmente no ha habido un trabajo de ponerse a pensar los procesos, cómo las cosas van a tener que secuenciarse una detrás de otra. Realmente es angustiante porque todos los actores del sector, aseguradores, hospitales, gestores, pacientes, todos están de acuerdo, eso no pasaba antes, y ahora todos están de acuerdo en que esta es una reforma mala, que una reforma posiblemente es necesaria, pero definitivamente no es esta. Ahora, hay un punto que me parece importante que lo hablábamos hace un rato, volviendo al financiamiento y es, listo, ADRES se va a traer toda la responsabilidad y estamos heredando hace un momento de un sistema que no tiene recursos y dentro de los cálculos que hay pues las deudas no están incorporadas entonces tenemos un ADRES que va a decir pues usted me trae una factura sí, pero yo me la trae el pasado pero no hay una reserva no hay hay un recurso más, porque estamos, hay una cosa que me parece importante y es que en realidad la discusión de la insuficiencia de recursos se volvió una, está pegada a un discurso y una narrativa de corrupción. O sea, si tú te das cuenta, hoy a los colombianos le han dicho, no es que falta plata. Es que se la robaron. Es que se la robaron. Cuando tú te traigas esa responsabilidad al centro del gobierno y te des cuenta, porque no lo estás verificando, o sea, te negaste a verificarlo, que realmente sí hace falta plata, la pregunta es cómo vas a responder. Según el ministro, lo dijo aquí en el fondo, una manera que hay para financiar el sistema es precisamente volviendo a forzar a que las empresas grandes coticen. Si recuperáramos el aporte patronal, podríamos cubrir y nos sobraría una platica. ¿Y quién hace fuerza para que no se lo den? La Andy y Euromaster. Es que bueno, es que a usted por un lado le pide al Estado lo que no tiene. Lo que ellos no aportan, porque los patronos aquí es ganen y ganen y siempre en detrimento del trabajador. Hoy los que están aportando para salud son los trabajadores y son la gente que paga impuestos, que son las mujeres y hombres del común. Y los patronos son los que se ganan las utilidades y no contribuyen en esto. común y los patronos son los que se ganan las utilidades y no contribuyen en esto. Una de las propuestas que tiene el ministro para solucionar un problema de financiamiento que como vemos aquí es muy gordo, es que las grandes empresas vuelvan a cotizar con la plata que se derivaría de ese flanco, se podría transformar el sistema de salud en Colombia para mejorar el acceso a servicios médicos y la calidad de la atención. De acuerdo con lo dicho en a fondo por el propio ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, este debería ser un gran aporte de las empresas para que sea también el sector privado que contribuya a financiar el sistema y a mejorar la condición social de sus trabajadores. El doctor e investigador Andrés Vecino nos pone en contexto sobre el alcance de esta propuesta. A manera de contexto, hay que recordar que fue en la reforma tributaria del 2012 que se eliminaron las cotizaciones por parte de las grandes empresas a cambio de que se les aumentara el impuesto de renta. Y hoy en la reforma se propone volver a que las empresas coticen, las grandes empresas coticen, pero no se habla de reducción de impuestos de renta. Para contexto, esto es algo que existía antes y se eliminó en la reforma tributaria del 2012. Hay evaluaciones de impacto que muestran desde entonces que el hecho de haber retirado las cotizaciones por parte de los empresarios, porque eso no es que la plata haya desaparecido, simplemente es que ellos terminaron pagando más como impuesto de renta, esas empresas terminaron pagando más como impuesto de renta. O sea, la plata no es que desaparecía. De hecho, a mí me llama eso la atención porque es en ese momento donde todas las gráficas que uno mira cambian el origen de los recursos y uno ve que entonces hay más recursos públicos. Y uno en la narrativa escucha mucho que muchas personas dicen, no, pero es que gran parte de los recursos que vienen al sistema son públicos. Sí, es cierto, son públicos, pero gran parte de esos eran antes cotizaciones que ahora se vuelven públicos porque pasan a través del presupuesto nacional, porque pasan a través de la renta de las empresas que se incrementó. Pero hay evaluaciones de impacto que muestran que esto generó mejoras en el empleo formal. Y yo creo que aquí, Diana y yo trabajamos en el sector salud, pero por fuera del sector hay que pensar en cómo hacemos para que el país en general esté mejor. Y si este cambio mejoró en tres, creo que fueron puntos porcentuales, el empleo formal es una buena política. Entonces tenemos que encontrar otras formas, pero no esta. Además hay un punto que, pues como a veces yo creo que en los consejos de ministros no se hablan interdisciplinariamente. ¿Por qué? Porque con la composición de este recurso vía impuesto, lo que pasa es que las empresas grandes subsidiaran a las pequeñas. Entonces, claro, tiene sentido porque tiene efecto en el empleo formal, porque las más pequeñas, que son las que tienen menos posibilidad de tener un contrato formal por mucho tiempo, o sea, donde el costo laboral es más difícil de mantenerlo, pues en realidad ellas no están asumiendo ese 8.5 y eso se fue reemplazando con un impazando con el impuesto de renta adicional. Entonces, cuando el ministro dice yo voy a volver esto a que los empresarios paguen de una manera un poco limitada en la explicación, porque no le está contando a los colombianos que es que sí, estamos hablando de una sustitución de recursos realmente, pues al final la pregunta es que cuando usted lo vuelva a mirar, pues volveríamos casi a una discusión que ha venido ahorita con la reforma laboral y no desestimulemos el empleo formal, que no le compliquemos las cosas a las empresas pequeñas, pero que además lo podríamos de pronto pensar más bien en tarifas progresivas, en tener un corte diferente dentro de no de 10 salarios, sino de 4? Y esto hay que mirarlo con el ministro de Hacienda y decir, bueno, miremos cómo hablamos para que no se nos afecte el costo laboral de las empresas, sobre todo las más pequeñas que es la masa laboral. Y esto sí, efectivamente, hay unas preguntas que tenemos que hacernos como sociedad que no las estamos discutiendo en la reforma. O sea, llevamos tres años discutiendo una reforma donde no estamos preguntando y no estamos discutiendo temas de fondo que tiene que definir la sociedad colombiana. Y es, ¿cómo vamos a financiar nuestro sistema de salud y cómo los colombianos vamos a poner de nuestra parte para entender que no vamos a permitir que nuestro gasto en salud sea impertinente e injusto. A veces los colombianos nos olvidamos que de pronto si yo pido un medicamento de marca o unas gafas de marca, lo que estoy afectando es de pronto el recurso disponible para que atendamos un niño pobre de cáncer. Eso no lo estamos discutiendo y no lo estamos haciendo visible en un discurso de equidad y de solidaridad, que es el que deberíamos estar discutiendo en este momento político tan bonito y esa oportunidad que teníamos, que era volvamos a revivir cuál es el pacto social que tenemos y en el sistema de salud hay unos acuerdos de sociales implícitos que no los hemos hecho, estamos perdiendo la oportunidad de discutirlos, de hacerlos visibles y de tener un compromiso como sociedad sobre ese tema. los visibles y de tener un compromiso como sociedad sobre ese tema. O sea, nosotros, yo siempre decía, el sistema de salud debería ser como ese símbolo de cohesión de la sociedad colombiana, porque en realidad ha sido lo que más ha progresado en los últimos años. Eso es cierto. Hay una cosa de lo que dice Diana que me parece muy importante y es, fíjese, por ejemplo, estos son datos de la cuenta de alto costo. En Colombia hay 500 mil personas que hoy tienen cáncer. Eso es el 1% de la población. Pero el cáncer representa el 30% del gasto en salud. ¿30%? El 30%. Son datos de la cuenta de alto costo. Entonces, el 1% de la población Con cáncer Que es gente además que no puede trabajar muchas veces Gente que tiene que tener cuidadores Que además consumen medicamentos Costosísimos Estas personas Que son 500 mil El 1% de la población Reciben el 30% Del gasto en salud Ese es el acuerdo implícito que hemos hecho como sociedad Todos vamos a poner el 1% de la población reciben el 30% del gasto en salud. Ese es el acuerdo implícito que hemos hecho como sociedad. Todos vamos a poner para que quien desafortunadamente resultó con un cáncer pueda ser tratado apropiadamente. Eso es lo que queremos. Y eso se logra volviendo al tema gracias al aseguramiento. Si lo destruimos, vamos a perder esa capacidad. Si el sistema de aseguramiento no funciona bien, simplemente no hay plata para nada, ni para las citas, ni para los procedimientos, ni para los medicamentos. Y lo que eso implica es que la gente va a empezar a gastar de su propio bolsillo, como está pasando. Y está pasando en forma anecdótica. Yo no he visto en estudios recientes, pero todavía creo que no tenemos suficiente tiempo para poder observar realmente el impacto en el gasto de bolsillo. tiempo para poder observar realmente el impacto en el gasto de bolsillo, pero si estamos viendo, anecdóticamente estamos viendo cada vez más personas que prefieren gastar de su bolsillo para los medicamentos. Y eso pasa a través de todo un rango de moléculas. Esto pasa con moléculas costosas que la gente realmente tiene que buscar cómo pagar, y estoy hablando de moléculas que pueden costar un millón, dos millones de pesos al mes, pero otras también que son menos costosas pueden costar 60, 70, 80 mil al mes, pero que realmente tienen un impacto en una economía familiar que puede ser precaria. Entonces realmente esto está ocurriendo en un gran rango de medicamentos y no todas las personas están en la misma capacidad de responder. Entonces, esto sí presenta un riesgo de equidad enorme. Y creo que no lo estamos viendo suficientemente. Ahora, yo quisiera completarte ahí una cosa y es que cuando uno mira, hasta ahora los colombianos, en lo que nos reportaban los datos del DANE, solamente gastaban como el 1.7 en medicina, en salud, de su bolsillo. Este aumento lo que va a hacer es que tienes dos cosas, te recompone, o sea, te desplaza, cuando eres pobre te desplaza un gasto, o sea, pobres y ricos te desplaza otro gasto. Lo que pasa es que en el caso de los pobres, por ejemplo, la mayor parte de su gasto del hogar se va en alimentos. Entonces, si tú le pones una obligación más, pues, ¿qué van a reducir? Alimentos. Alimentos. ¿Qué pasa con los que los tienen mayor capacidad de pago? Pues, desplaza de pronto un viaje, un ahorro, ¿sí? Desahorra. Pero el problema con los pobres es que tú los estás empobreciendo y los estás llevando a pobreza extrema porque le estás poniendo, incluso tienen en riesgo de poner su seguridad alimentaria en riesgo. ¿Por qué? Porque la mayor proporción del gasto de los hogares pobres es alimentos. Entonces, ellos tienen, en tener que comprar un medicamento implica aplazar y empezar a cambiar sus dietas. Entonces, esto es muy, o sea, por eso la protección financiera es algo que decimos es un gran logro social, porque al que más beneficia es a los pobres que no tienen capital, no tienen ahorros, ¿sí? Y donde su ingreso realmente está, realmente hoy estaba destinado a otros gastos no tradicionales que no necesariamente o no toma el medicamento hasta que los lleva a la pérdida de la vida o a un estado mucho más costoso, o a una enfermedad que se puede atrasar en un día que no se toman las complicaciones. Entonces, esta situación que estamos viendo no es favorable en el único indicador. Entonces, hay un tema que uno debe ser consciente y es que en el caso de salud, cuando tú tienes a 49 millones de personas, no es que yo suelto una rama y ya, y espero acoger la otra. Yo tendría que hacer una transición muy cuidadosa para no caerme, porque si me caigo, me caigo sobre los 49. Quiero decir, esto no es como cuando tú no tienes nada, que eso es diferente al 93, pues dejar que evolucionen las instituciones es razonable, pero cuando tú tienes algo, pues, y lo dejas, y le paso, por ejemplo, a los docentes del magisterio que tenían una estructura, un servicio de salud que funcionaba o no funcionaba, pero lo tenían. Pero en un momento o otro dijeron, quedamos en nada. Ese proceso no es razonable, sobre todo cuando tú tienes una escala de 49 millones de personas. Entonces, eso es una de las preocupaciones que creo que todos hemos planteado, es decir, esto no es solamente cambiar la ley, esto tiene que tener mucho procedimiento, mucha institucionalidad, muy el know-how de cómo hacerlo, porque en el caso de salud realmente es en los procesos donde realmente nos, es por los que nos quejamos, pero también por lo que tenemos. A veces nos quejamos, es esa capacidad que al final desarrollaron las EPS que no nos hemos dado cuenta y que al final ahí estaba. Y te voy a dar un dato. En la encuesta de calidad de vida, el 84% de la población dice que está contento con su EPS. Pero eso que dice Diana es importante, María Jimena, porque probablemente la mayor parte de la población que ve hoy positivamente las EPS lo hace así porque ven las EPS, o sea, saben a dónde acudir. Y esa es una función fundamental. Lo que el gobierno hace con las gestoras es mantener ese a quién acudir. Y esa es una función fundamental. Lo que el gobierno hace con las gestoras es mantener ese a quién acudir. Pero lo que no estamos viendo es lo que se está perdiendo por detrás. Las cosas que las EPS, como dice Diana, no vemos qué hacen, pero que es importante. El aseguramiento, la gestión interna, las auditorías, todas las cosas que las renegociaciones de precios que hacen que nuestro sistema sea sostenible, no lo estamos viendo. Entonces solamente mantienen la fachada, ¿no? A dónde acudir. Pero en la reforma, si pasara, si alguien pone una tutela que hoy pone la APS, genuinamente la gestora, que es quien reemplaza la APS, no puede hacer absolutamente nada. Si le pone la tutela a la gestora, la gestora, que es quien reemplaza al EPS, no puede hacer absolutamente nada. Si le pone la tutela a la gestora, la gestora no puede hacer nada porque no tiene las herramientas, porque no hace los contratos con los hospitales, no maneja los recursos, no define precios, no hace absolutamente nada. Entonces los pacientes mantienen la fachada, van donde la gestora, mandan la tutela a la gestora, no va a pasar absolutamente nada. Lo que es cierto es que no se puede demonizar a las EPS por ser EPS. Unas terminaron haciendo lo que no tenían que hacer y le abrieron la puerta a la corrupción, pero otras han seguido sosteniendo el sistema y hoy ya están pasando aceite. Según el Observatorio de Financiamiento de Así Vamos en Salud, publicado en marzo del 2025, el sistema de salud enfrenta un deterioro financiero continuo con pérdidas operacionales que superan los 6.8 billones de pesos en solo el 2024. Y esta cifra representa un incremento del 48% respecto al año anterior, lo que evidencia una creciente brecha entre ingresos y costos en la salud. Ingresos y costos en la salud. Y mientras no se solucione este desfase de que se está gastando más de lo que se tiene y de lo que le entra al sistema, pues así hagamos muchas reformas, vamos a tener un sistema deficitario. Y por eso es que necesitamos una reforma a la salud. El tema es que todavía no hay un consenso. En un tema en el que debería haberlo. Porque el derecho a la salud no tiene color político. No puede ser ni de izquierda, ni de derecha, ni de centro. Es de todos los colombianos. Esto es A Fondo. Mi nombre es María Jimena Duzán. A Fondo es un podcast producido por Mafialand. Producción general, Beatriz Acevedo. Producción de audio, Juan Felipe Rojas. Música original del maestro Oscar Acevedo. Nos pueden escuchar también en mi canal de YouTube. Gracias por escuchar. Soy María Jimena Duzán. ¡Gracias por ver el video!